Sivilombudet har undersøkt 20 av tilfellene der innsatte har tatt sitt eget liv i fengslene. Ifølge ombudet ble det begått 25 selvmord i norske fengsler mellom 1. januar 2018 og 1. januar i år.

Undersøkelsene viser at flere av de innsatte som tok sitt eget liv ikke var kartlagt for selvmordsrisiko. Andre manglet en forebyggende tiltaksplan, til tross for at risikoen for selvmord var kjent, opplyser Sivilombudet. Myndighetene plikter å iverksette tiltak ved identifisert risiko.

– Vår undersøkelse viser klare mangler når det gjelder kartlegging og oppfølging av innsatte med selvmordsrisiko. Vi er svært bekymret for dette, sier sivilombud Hanne Harlem.

– Undersøkelsen viser også at myndighetene mangler god oversikt over antall selvmordsforsøk i fengslene. Det haster med å få på plass en felles forståelse av slike alvorlige hendelser og hvordan de skal innrapporteres og inngå i det forebyggende arbeidet i hele kriminalomsorgen, sier Harlem.

Få selvmord rapporteres til Helsetilsynet

Til tross for at tilsynsrådene for kriminalomsorgen er ansvarlig for tilsyn i fengslene, blir de ikke systematisk informert om selvmord og selvmordsforsøk, skriver Sivilombudet.

«Det ser ut til at de færreste selvmord og selvmordsforsøk rapporteres til Helsetilsynet. Kun fire saker ble varslet til Helsetilsynet i 2020 og 2021, en periode der det ble registrert 13 selvmord og 103 selvmordsforsøk i norske fengsler», står det i meldingen.

– Et selvmord i fengsel er en alvorlig hendelse som skal kontrolleres og undersøkes av eksterne og uavhengige organer. Det er et tydelig behov for å styrke og tydeliggjøre ansvaret til etablerte kontrollinstanser, sier Harlem.

Isolasjon kan øke selvmordsfaren

Sivilombudet er også bekymret for at utelukkelse fra fellesskapet og bruk av sikkerhetscelle er aktuelle forebyggingstiltak ved selvmordsfare, ifølge Kriminalomsorgens retningslinjer.

– Vi ser med bekymring at fratakelse av sosialt fellesskap trekkes fram som et forebyggende virkemiddel. Forskning viser at isolasjon og opphold på enecelle heller bidrar til å øke risikoen for selvmord, sier Harlem.

Hun sier det er urovekkende at fengslenes forebyggingstiltak ofte er avgrenset til å avverge akutt fare.

– Vi fant få eksempler på mer langsiktige forebyggingstiltak som for eksempel økt kontakt med familie og nettverk.

Anbefalinger til myndighetene

I sin rapport kommer Sivilombudet med flere anbefalinger til myndighetene. Blant annet foreslås det at man sikrer pålitelig statistikk om selvmord og selvmordsforsøk i fengsel.

Av andre forslag er at man sikrer systematisk kartlegging av selvmordsfare for innsatte i fengsel, både ved innsettelse og underveis i fengselsoppholdet, sikre at isolasjon ikke brukes som et virkemiddel for å forebygge eller håndtere selvmordsrisiko, samt at man må sikre at selvmord i fengsel alltid underlegges tilsyn og kontroll av uavhengige organer.