Vi har studert organisasjonskulturelle aspekter med betydning for pasientsikkerheten ved legemiddelhåndtering i norske sykehjemsavdelinger. Studien viste at sykehjemmene nå utfører en rekke oppgaver som tidligere ble gjort på sykehus, men uten tilsvarende lege- og sykepleiedekning, skriver kronikkforfatterne.   Foto: Shutterstock

Ingen søkere til ledig sykepleiestilling i sykehjem. Hvorfor?

Sykehjem sliter med rekruttering av sykepleiere, og pasienter hoper seg opp på sykehuset på grunn av manglende sykehjemsplasser. Begge steder rammes pasientsikkerheten.

For en tid tilbake var det ifølge Adresseavisen ingen søkere til en utlyst sykepleiestilling i sykehjem i Trondheim, og vi leste nylig om bekymring for pasientsikkerheten ved St. Olav Hospital fordi sykehuset ikke får frigjort senger til akutt kritisk syke pasienter på grunn av manglende sykehjemsplasser.

Norge har en god helse- og omsorgs­tjeneste og de fleste er fornøyde med tjenestene de mottar. Likevel er pasientsikkerheten en utfordring. Feilmedisinering er blant de hyppigste uønskede hendelsene i helse- og omsorgstjenesten som kan få svært alvorlige konsekvenser. Død som følge av feilmedisinering er 10 ganger hyppigere enn trafikkdød. Trafikkulykker er ofte dramatiske og får mye mer oppmerksomhet enn om noen sovner inn på et sykehjem på grunn av feilmedisinering. Ulykkesforebygging i trafikken har redusert dødstallene. Det er likevel ingen tvil om hvor det forebyggende potensiale er størst. Hvordan feilmedisinering kan forebygges er derfor et svært viktig spørsmål.

Nasjonale og internasjonale føringer påpeker betydningen av det kulturelle aspektet for å forebygge feilmedisinering. Kulturer kommer til uttrykk i lederens og de ansattes mål, normer og standarder. Mens toppnivået i helseorganisasjonene har som oppgave å forvalte overordnede mål og nasjonal helsepolitikk, må mellomnivået prioritere mellom konkurrende krav om produktivitet og sikkerhet. Ofte oppstår det avvik mellom offisiell politikk og utført praksis. Et overordnet helsepolitisk mål er at mer behandling av sykdom skal skje i kommunen. Samhandlingsreformen gav sykehjemmene større ansvar for legemiddelbehandling, noe som medførte økt kompetansekrav hos sykehjemsansatte.

Sykehjemspasientene preges av høy alder, mange sykdommer og bruk av mange legemidler. Statistikk over demografi og sykdomsutvikling viser økning i antall eldre pasienter med kroniske lidelser som har behov for legemiddelbehandling. Sykehjemspasientene er sårbare for overmedisinering og bivirkninger, fordi alder endrer kroppens omsetning av legemidler. Bruk av mange ulike legemidler spiller en medvirkende rolle ved kognitiv svikt, ved fall og død hos eldre. Bemanningen av leger og sykepleiere er vesentlig lavere i sykehjem enn i sykehus. Sykepleiere er den yrkesgruppen med høyest legemiddelkompetanse som er til stede døgnkontinuerlig i sykehjem. Fastlegenes arbeidssituasjon har fått mye oppmerksomhet det siste året, mens sykepleiemangel i sykehjem har lenge vært prekær og fått lite oppmerksomhet. Det er anslått at Norge vil mangle 28 000 sykepleiere i årene som kommer. Dette er dystre fremtidsutsikter særlig med tanke på rekruttering til sykehjem hvor det allerede i dag er mange ubesatte sykepleiestillinger.

Vi har studert organisasjonskulturelle aspekter med betydning for pasientsikkerheten ved legemiddelhåndtering i norske sykehjemsavdelinger. Studien viste at sykehjemmene nå utfører en rekke oppgaver som tidligere ble gjort på sykehus, men uten tilsvarende lege- og sykepleiedekning. Håndtering av legemidler var preget av forstyrrelser og avbrytelser. Unøyaktig eller mangelfull dokumentasjon og brudd på overflyttingsrutiner fra sykehuset skapte merarbeid. Et omfattende kvalitetssikringssystem eksisterte, men på grunn av tidspress ble sikkerhetsrutinene ofte ikke etterfulgt. På en kveldsvakt kunne en sykepleier ha ansvar for 35-40 pasienter som hver brukte mellom 5-10 typer medisin og som krevde istandgjøring og utdeling flere ganger i døgnet. Anbudsordninger for offentlige innkjøp medførte lite fleksible medisinleveranser; en konsekvens var at sykepleiere brukte mye tid på å skaffe til veie livsviktige medisiner.

Studien avdekket at praktisk, synlig arbeid og tempo ofte ble prioritet fremfor sikkerhet. Oppfølging av dårlige kreftpasienter var krevende, og legemiddelansvaret var til tider så belastende at det forstyrret nattesøvnen hos sykepleierne. Noen sykehjemsavdelinger la stor vekt på sykepeleirenes individuelle ansvar for forsvarlig yrkesutøvelse. Ved feilmedisinering som får alvorlige konsekvenser er det lett for pasient og pårørende å tenke at noen må ha gjort noe galt, men det er ikke akseptabelt at også ledere tar dette perspektivet, dersom svakheter i systemet er årsak til feilen. Forskning på pasientsikkerhet viser at systemforbedring har langt større effekt enn personfokus og syndebukk-mentalitet. Mellomledere som deltok aktivt i legemiddelhåndtering fikk bedre forutsetning for å vurdere risiko sammenlignet med mellomledere som bare ivaretok administrative oppgaver. Det har ofte blitt hevdet at det er «behov for flere hender» i helsetjenesten, men dette underkommuniserer behovet for risikoforståelse, som er avgjørende for sikkerheten ved legemiddelbehandling. Legemiddelkompetansen sitter hovedsakelig i hodet, ikke i hendene og må kontinuerlig vedlikeholdes.

Evaluering av samhandlingsreformen viser at kommunene opplever et ubalansert styrkeforhold og manglende likeverd i samarbeid med sykehusene. For å bedre pasientsikkerhet bør det være et helsepolitisk mål, uavhengig av forvaltningsnivå, å utjevne statusforskjell mellom sykehus og sykehjem. Samtidig må sykehjemmenes utvidede rolle i legemiddelbehandling få større anerkjennelse, og etterfølges av økt kompetanse og ressurser. Systemforbedring, mindre risikofylte rammebetingelser og mindre søkelys på individuelt ansvar for pasientsikkerheten, vil sannsynligvis bidra til flere søkere på sykepleiestillinger i sykehjem.

Interessert i debatt? Les flere innlegg her!

Skrive for Midtnorsk debatt? Les mer her!

Bli med i Midtnorsk debatt sin Facebook-gruppe!