Saken til Maria Lian viser store mangler i samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, og ikke minst en fraværende kontrollkommisjon, skriver kronikkforfatterne. Bildet viser Marias foreldre på gravplassen på Havstein kirkegård.  Foto: Kim Nygård

Når sikkerhetsnettet svikter – en kontrollkommisjon som er fraværende!

Maria-saken viser hvordan det i verste fall kan gå. Dette må ikke skje igjen! Sikkerhetsnettet til barna og familiene har sviktet på alle mulige måter!

Vi som jobber ved pasient- og brukerombudet har vært tett på pasienter og familier i sorger og gleder i mange år, faktisk siden 1997.

Det er likevel noen saker som brenner seg fast. Felles for de alle er saker som omhandler de svakeste av oss. Det kan være pasienten som frem til tenårene gikk og bar på en hemmelighet om overgrep fra nære bekjente og som førte til et liv med rus og psykiske plager. Det kan være mannen som bor under en av bruene her i Trøndelag og som har en sykehistorie som det kunne blitt bok av.

Men historiene handler også om de yngste pasientene, som er i starten av livet og som trenger tett oppfølging av helsetjenesten. Det er de skjøreste av de yngste med så store utfordringer at de trenger ekstra tett oppfølging i institusjon. Det er de med spiseproblemer, selvskading, tvangshandlinger som er så alvorlige at de er innlagt på tvang og er prisgitt at helsetjenesten vet hva de driver med.

LES OGSÅ: Hver kveld klemmer hun hodeputa til Maria og sier god natt til en datter som ikke lenger lever

Det er spesielt de siste som fester seg på netthinnen, for en feil behandling på dette området gir ofte uopprettelige skader. Det viser saken om Maria Lian, som døde kun 18 år gammel på grunn av mange ulike feil i helsetjenesten .

Vi har i de siste uker sett ulike oppslag om BUP og avdeling Lian. Divisjonsjef Psykisk helsevern ved St. Olavs hospital har beklaget, men mener likevel tilbudet ved BUP Lian er bra og trygt for pasienter og pårørende. Denne uttalelsen vet vi for mange er veldig provoserende og har skapt reaksjoner. Det er vel altfor tidlig å konkludere med at tilbudet ved BUP Lian er trygt og forsvarlig?

Vår erfaring tilsier at dette oppryddingsarbeidet krever mye mer enn at St. Olavs avdeling psykisk helsevern ser på rutinene, og praksis ved BUP Lian.

Her bør man se på mye mer, da spesielt saken til Maria Lian viser store mangler i samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, og ikke minst en fraværende kontrollkommisjon. I tillegg vet vi at de ansatte har over tid beskrevet en situasjon med arbeidsmiljøet som går utover forsvarligheten ved pasientbehandlingen.

Vi som jobber på Pasient- og brukerombudet er frie og uavhengige, og mye på grunn av det, våger også helsepersonell å ta kontakt med oss med sine bekymringer. Vi adresserer disse så godt det lar seg gjøre med å informere om at arbeidsgiver må varsles, og at tilsynsmyndigheten kan kontaktes hvis man ikke blir hørt. Dette er regulert i helsepersonelloven som sier at ansatte på eget initiativ skal varsle tilsynsmyndigheten om forhold som kan sette pasienters- og brukeres helse og liv i fare. De ansatte kommer i en vanskelig situasjon når de varslene ikke fører til noen endring.

Maria-saken viser hvordan dette i verste fall kan gå. Dette må ikke skje igjen! skriver kronikkforfatterne.   Foto: Kim Nygård

Sjekk ut: midtnorskdebatt.no

Det som har fått lite oppmerksomhet, er kontrollkommisjonen og deres ansvar i disse sakene. Kontrollkommisjonen skal sikre den enkeltes rettssikkerhet i møte med det psykiske helsevernet når man er under tvang. Kommisjonen skal kontrollere tvangsvedtak, behandle klager og føre velferdskontroll.

Sivilombudsmannen sin rapport forteller oss at kontrollkommisjonen ved BUP Lian som er satt til å ivareta pasientenes rettigheter, ikke gjør sine lovpålagte oppgaver. Rapporten er alvorlig da kontrollkommisjonen har en svært viktig funksjon, og her kan vi lese at de har sviktet barna og ungdommen på nesten alle punkter.

Sivilombudsmannen sier mye om kontrollkommisjonen ved BUP Lian, men blant annet har de uttalt (hentet fra rapport):

Kommisjonen hadde ikke praksis for å gjennomføre velferdskontroll ved fysiske besøk i sengeposten. Det fremkom av samtale med kontrollkommisjonsleder og av manglende dokumentasjon av dette i kommisjonens tilsynsrapporter. De oppsøkte heller ikke nye pasienter under sine faste besøk. En praksis der kontrollkommisjonene ikke regelmessig besøker sengepostene fysisk og er direkte tilgjengelig for barna, øker risikoen for at de ikke oppdager alvorlige forhold, og at de ikke møter de mest sårbare pasientene. Barn og unge bør ha mulighet til å kontakte kontrollkommisjonen direkte uten å måtte gå gjennom personalet eller foreldre. Det kan oppleves som skummelt for barn og unge å ringe til kontrollkommisjonen. Det blir ekstra skummelt når en ikke har møtt kommisjonen før. Ombudsmannen understreker at kontrollkommisjonenes plikt til å føre kontroll med institusjonene ikke er oppfylt uten at kommisjonene gjennomfører jevnlige besøk, der de er fysisk tilstede i sengepostene.

I tillegg beskriver rapporten også det vi kan kalle en ukultur ved BUP Lian, pasienter forteller at de ble fortalt at de måtte tenke seg om før de klagde. De ble fortalt at det ikke nytter å klage. Hvordan skal disse sårbare unge pasientene bli hørt? Hvem ivaretar da deres rettsikkerhet?

Jeg mener situasjonen er så alvorlig at det burde blitt nedsatt en egen gruppe med et spesifikt mandat som tar en fullstendig gjennomgang av helsetilbudet til denne pasientgruppen, hvor samhandlingen spesialisthelsetjenesten og den kommunale helsetjenesten og kontrollkommisjon er viktige punkter å ta med. Varselsakene fra de ansattes er for alvorlige, og Maria-saken viser hvordan dette i verste fall kan gå. Dette må ikke skje igjen! Sikkerhetsnettet til barna og familiene har sviktet på alle mulige måter!

Nå skal vi ved Pasient- og brukerombudet i Trøndelag følge opp denne saken - det gjør vi for pasientene med sine familier og alle varslerne som ikke ble hørt i tide!

Følg Adresseavisen Debatt på Facebook og Adresseavisen på Facebook, Instagram og Twitter