De siste ukers mediaoppslag i Adresseavisen om avvik og svikt i helsetjenesten viser hvor galt det kan gå! Jeg antar at flere helsepersonell leser dette. Jeg har noen spørsmål til dere, skriver pasientombudet.   Foto: Shutterstock

Et avvikssystem som ikke fungerer?

Norge kommer høyt oppe i rangeringen når det gjelder helsetjenesten og som det beste land å bo i. Det er vel ikke vanskelig å være enig i det? De aller fleste er fornøyde med den behandlingen de mottar og har en positiv pasientopplevelse.

Vi som jobber ved Pasient- og brukerombudet i Trøndelag ser mye av den negative siden av helsetjenesten og må ofte minne oss selv på dette, fordi alle telefoner, mailer og møter hos oss er nesten uten unntak negative opplevelser som pasienter, brukere og pårørende ønsker å snakke om.

LES OGSÅ: Hva om vi gjør omsorg til sport?

For det er faktisk slik at i helsetjenesten opplever 10-12 prosent av pasientene en uønsket hendelse i kontakt med helsetjenesten. 50 prosent av disse er forebyggbare. Det er altfor høye tall og disse må ned. For å få til dette må man avdekke risikoområder for svikt, og da må det meldes avvik.

Pasient- og brukerombud Elin Hagerup skriver om avvikssystemet.    Foto: Marit Langseth

Vi mener det er to viktige områder i pasientsikkerhets og forbedringsarbeid

  • Hvordan opplever pasientene helsetjenesten
  • Hva er det som rapporteres som avvik lokalt

LES OGSÅ: Når systemet svikter de sårbare eldre

LES OGSÅ: Ni enhetsledere om avvik i eldreomsorgen: Vi jobber med god faglighet, men vi er marginalt bemannet

Hvis man ikke har en ledelse eller en kultur der man jobber, som har nok og tydelig fokus på dette, ja da kan dette gå riktig ille. For å kunne jobbe med forebyggende kvalitetsarbeid, må man vite hvor skoen trykker, og man er avhengig av at leder og ansatte kan og forstår viktigheten av å melde avvik og forbedringsarbeid.

Jeg har jobbet tett med pasienter og helsetjenesten i mange år, og jeg spør ofte helsepersonell: «Når meldte du inn et avvik sist, vet du hvordan du skal melde avvik og hvor ofte er dette tema på avdelingsmøter?» Svarene her er hver gang skremmende. Det er altfor mange som sier at de aldri har meldt inn avvik selv etter mange år i helsetjenesten og de samme forteller om mange situasjoner der de vet at de burde ha meldt inn avvik, men ikke gjort det. Begrunnelsen jeg får, er om mulig enda mer skremmende, mange svarer at de har ikke tid til å melde avvik fordi de er så presset på tid og har altfor mange oppgaver. De har valget mellom å melde avvik eller hjelpe en annen pasient som ligger å venter. Flere sier at å melde avvik er en jobb som må gjøres på fritiden, og den ønsker de å bruke på familien sin etter lange dager og uker på jobb. I tillegg mener mange at det ikke er noen vits , fordi det vil likevel ikke skje noen endringer.

LES SAKEN: «Pasienten ble funnet overopphetet og svært medtatt på veranda»

De siste ukers mediaoppslag i Adresseavisen om avvik og svikt i helsetjenesten viser hvor galt det kan gå! Jeg antar at flere helsepersonell leser dette. Jeg har noen spørsmål til dere:

  1. Har dere hatt opplæring i å melde avvik?
  2. Når meldte du sist avvik?
  3. Hvis du ikke har meldt avvik, er årsaken til dette at det ikke er skjedd noe som går under kategori avvik? Eller er det fordi man ikke tar seg tid til å gjøre det?

Helse og omsorgstjenesten skal ha et internkontroll system som skal legge til rette for at man skal kunne melde avvik, følge opp disse og evaluere avvikene slik at de kan forebygges. Men dette hjelper ikke hvis ansatte ikke vet hva som er avvik , ikke har tid til å melde avvik og man vet at dette vil ikke føre til noen endringer, men kun ekstraarbeid på toppen av alt annet . Da har vi en meldekultur som er pasientfarlig. Slik kan vi ikke ha det.

LES OGSÅ: Her svikter eldreomsorgen i Trondheim

Helsepersonell-loven § 16 sier følgende Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Dette betyr blant annet at man skal kunne melde avvik og varsle når en uheldig hendelse skjer.

Har man en arbeidsplass som ikke gjør noe med stadige avvik, uheldige hendelser, svikt og skader så skal man varsle tilsynsmyndigheten. Dette er regulert i samme lov § 17 som sier: Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters eller brukeres sikkerhet.

Oppslag i Adresseavisen om BUP Lian og de anonyme varslerne viste at dette imidlertid ikke hjalp fordi Fylkesmannen ikke tok tak i disse. Dette er uheldig!

Så mitt råd til ansatte i helsetjenesten som svarer negativt på mine spørsmål lenger opp: Avvik og forbedringsarbeid er et lederansvar, krev at avvik og kvalitetsarbeid blir satt i fokus, det er livreddende!

LES OGSÅ: Mener det er usunn fryktkultur ved sykehjem i Trondheim

Følg Adresseavisen Midtnorsk Debatt på Facebook og Adresseavisen på Facebook, Instagram og Twitter